Autodichiarazione COVID-19

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del DPR 445/2000

Io sottoscrittto
DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’

di non essere stato positivo al Covid-19 ovvero di essere stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone negativo;
di non essere sottoposto alla misura di quarantena;
di non essere entrato a contatto con soggetti positivi negli ultimi 14 giorni e/o di non provenire da aree di rischio secondo le indicazioni dell’OMS;
di non presentare sintomi influenzali o da Covid-19. 

Inoltre, prendo atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio e mi impegno a dare immediata comunicazione a Special One Società sportiva dilettantistica a responsabilità limitata - P.le Europa, 38 - 25068 Sarezzo (BS) - Tel: +39 030 8908206 - Codice Fiscale e Partita IVA: 03046260984 | @: info[at]special-onefitness.com in caso di ogni variazione ad una delle condizioni di cui sopra informando anche il proprio medico curante. Inoltre dichiaro di essere informato e mi impegno, a rispettare tutti i regolamenti e protocolli adottati dalla società come misure anticontagio Covid-19. I dati personali sotto riportati saranno trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID-19 come meglio indicato nell’Informativa ex art. 13 Regolamento UE, in esecuzione del Protocollo di sicurezza anti-contagio adottato dall’azienda e in ottemperanza al DPCM del 24 aprile 2020.  SCARICA il PDF

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